fragebogen Zur vorherigen Seite zurückkehren Auftraggeber Name * Die Betreuungsbedürftige Person Geb. Tag Welche Pflegestufe I II III Mobilität Voll Kaum eingeschränkt Sehr eingeschränkt Geistiger Zustand Klar Verwirrt Apathisch Teilnahmslos Ist ein Pflegedienst beauftragt Ja Nein Wenn ja, soll der Pflegedienst weiter kommen Ja Nein Soll eine weitere Person im Haushalt mit betreut werden Ja Nein Wünsche gegenüber der zu betreuenden Person Hilfe beim Ankleiden Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung Betreuungsdauer Langfristig Nur kurze Zeit Steht noch nicht fest AB Beschreiben Sie , wie der Freizeitausgleich geregelt werden soll z.B. Beispiel 1 Tag die Woche frei 2 mal einen halben Tag die Woche Freitag Ja Nein Senden
